La osteoporoza i frakture uzrokovane krhkošću Postali su pravi, tihi problem javnog zdravstva. Živimo duže, ali ne uvijek sa zdravim kostima, a to se prevodi u više prijeloma pršljenova, kuka, ručnog zgloba ili humerusa koji utiču na autonomiju, kvalitet života, pa čak i preživljavanje mnogih starijih osoba.
U Španiji, najčešći prijelomi uzrokovani osteoporozom Ovi prelomi čine stotine hiljada slučajeva svake godine, s ogromnim zdravstvenim i ekonomskim utjecajem, ali i vrlo visokim ličnim troškovima: hroničnim bolom, gubitkom pokretljivosti, depresijom i povećanim rizikom od smrti. Dobra vijest je da danas imamo dijagnostičke alate, visoko efikasne lijekove i preventivne mjere koje, kada se pravilno koriste, mogu spriječiti značajan udio ovih preloma.
Šta je osteoporoza i zašto uzrokuje prelome?
Osteoporoza je generalizirani poremećaj skeleta karakterizira smanjenje koštane mase i pogoršanje mikroarhitekture kostiju. Drugim riječima, kost gubi gustoću i unutrašnji kvalitet, postaje krhkija i sklonija lomovima od vrlo malih trauma ili čak svakodnevnih aktivnosti.
Ovaj gubitak konzistentnosti je, između ostalih faktora, posljedica smanjenje kalcijumskih soli i drugih minerala koji čine dio koštane strukture. Rezultat je veća predispozicija za frakture, posebno kralježaka, kukova, zglobova (distalni radius) i proksimalnog humerusa, koji su najosjetljivije tačke kod osoba sa krhkim kostima.
U opštoj populaciji, osteoporoza se češće javlja kod žene u postmenopauzi i starije osobeMeđutim, može uticati i na mlađe odrasle muškarce kada postoje dodatni faktori rizika, kao što su produžena upotreba kortikosteroida ili određene upalne bolesti.
Podaci o uticaju: rastuća i uglavnom nevidljiva epidemija
Procjenjuje se da širom svijeta Novi prelom pršljena se javlja svakih 22 sekundeOvo daje predstavu o razmjerama problema. U Španiji je, oko 2010. godine, procijenjeno da je oko 2,4 miliona ljudi starijih od 50 godina imalo osteoporozu, uglavnom žena, a svake godine se događalo oko 200.000 novih preloma, uz troškove zdravstvene zaštite od blizu 3.000 milijarde eura.
Prognoze pokazuju da će, ako se preventivne mjere ne pojačaju, do 2025. godine doći do približno 40% povećanje učestalosti fraktura i povećanje direktnih troškova od oko 30%. Ovaj scenario savršeno odražava učinak starenja stanovništva i sve više sjedilačkog načina života.
Studija provedena u jednoj španskoj tercijarnoj bolnici pokazala je da osteoporotične vertebralne frakture (OVF) Oni predstavljaju gotovo jedan prijem u bolnicu dnevno: u jednoj godini, prijem zbog FVO-a zabilježen je svakih 1,6 dana. Prosječna starost pacijenata bila je 76 godina, a gotovo osam od deset bile su žene.
Nadalje, studija je otkrila zabrinjavajuću činjenicu: iako je značajan postotak pacijenata već imao historiju fraktura uzrokovanih krhkošću, Samo oko 20% je primilo specifičan tretman za osteoporozu prije prijema. Drugim riječima, mnogi pacijenti s visokim rizikom nisu dovoljno liječeni, što povećava vjerojatnost daljnjih prijeloma i ozbiljnih komplikacija.
Faktori rizika za osteoporozu i frakture uzrokovane krhkošću
Vjerovatnoća razvoja osteoporoze i preloma povezane s ovom bolešću zavisi od kombinacije lični, klinički i faktori načina životaNeki su neizbježni, poput starosti, ali drugi se mogu mijenjati.
- Napredna starostOd 50-60 godina, gubitak koštane mase se ubrzava, posebno kod žena nakon menopauze.
- Ženski spol i rana menopauzaNagli pad estrogena tokom menopauze smanjuje prirodnu zaštitu kostiju, a ako menopauza nastupi vrlo rano rizik je još veći.
- Nizak indeks tjelesne mase (vrlo mršave osobe): povezano je s nižom koštanom rezervom i većom krhkošću.
- Sjedilački način života i malo fizičke aktivnostiNedostatak vježbe, posebno vježbi umjerenog intenziteta ili vježbi s opterećenjem, potiče gubitak koštane mase.
- Pušenje i prekomjerna konzumacija alkoholaObje navike ometaju formiranje kostiju i povećavaju rizik od preloma.
- Lična ili porodična anamneza preloma uzrokovanih krhkošćuPrethodna osteoporotična fraktura jedan je od najjačih prediktora novih fraktura.
- Produžena upotreba sistemskih kortikosteroida (glukokortikoidi): ovi lijekovi ubrzavaju resorpciju kostiju i smanjuju stvaranje nove kosti.
- Bolesti koje doprinose gubitku koštane masekao što su reumatoidni artritis, neke endokrine bolesti ili probavni poremećaji koji ometaju apsorpciju kalcija i vitamina D.
Ključni, često zanemareni faktor je rizik od pada. U mnogim slučajevima, prelom se javlja nakon pada. trivijalni padovi sa vlastite visinePonekad zbog gubitka ravnoteže ili manjih spoticanja kod kuće. U stvari, u spomenutoj bolničkoj studiji, više od 70% FVO-a bilo je uzrokovano slučajnim padom, a oko 17% umjerenim prenaponom.
Najčešći prijelomi uzrokovani osteoporozom
Osteoporotični prelomi poznati su kao frakture jer se pojavljuju s minimalnom traumom koja ne bi slomila zdravu kost. Iako mogu zahvatiti brojne kosti, postoje neka tipična mjesta gdje se javlja većina slučajeva.
u prelomi pršljenova Ovo su najčešći prijelomi. Javljaju se uglavnom u torakalnom i lumbalnom dijelu, u prednjem dijelu tijela pršljena, što rezultira poznatim klinastim prijelomima. Kod osoba s uznapredovalom osteoporozom mogu se pojaviti čak i nakon jednostavne radnje poput kihanja ili jakog kašlja.
Uz frakture pršljenova, frakture proksimalni femur i kukTo uključuje frakture distalnog radiusa (zgloba) i frakture proksimalnog humerusa. Sve one su povezane s padovima s malom energijom, uglavnom s iste visine kao i pacijent.
U slučaju prijeloma pršljenova, njihov značaj se proteže daleko izvan početne akutne boli. Ove povrede mogu dovesti do progresivna deformacija kičmeGubitak visine, izražena dorzalna kifoza, respiratorni problemi zbog smanjenog kapaciteta pluća, teška funkcionalna ograničenja i povećana smrtnost. U stvari, klinički prijelomi pršljenova osam puta povećavaju rizik od smrti, što je brojka usporediva s povećanom smrtnošću uočenom nakon prijeloma kuka.
Kako se manifestuju prelomi pršljenova i kako se dijagnosticiraju
Dominantni simptom osteoporotične frakture pršljenova je akutna i intenzivna lokalizirana bol u području kičme gdje je došlo do povrede. Obično se javlja iznenada nakon pada, prenaprezanja ili čak bez jasnog okidača, a pogoršava se kretanjem, stajanjem ili hodanjem, a poboljšava se odmorom.
Mnogi prijelomi mogu proći nezapaženo ili se zamijeniti za nespecifični hronični bol u donjem dijelu leđaposebno kada je bol umjerena i nije izvršen ciljani pregled. Vremenom, akumulacija nekoliko preloma pršljenova može dovesti do značajnog gubitka visine i vrlo izražene torakalne krivine.
Da bi se potvrdili, koriste se različiti slikovni testovi. U jednom lateralni rendgenski snimak kičme Postoji smanjenje visine tijela pršljena veće od 20% u odnosu na susjedne pršljenove, što jasno ukazuje na gnječenje ili klinasti prelom.
Kompjuterizovana tomografija (CT) omogućava detaljniju vizualizaciju morfologije pršljenova i procjenu da li postoji oštećenje kičmenog kanala, što je veoma korisno kada se sumnja na neurološka zahvaćenost ili nestabilnost. U međuvremenu, magnetska rezonancija (RM) Pomaže u razlikovanju nedavnih prijeloma od starijih, jer pokazuje promjene u koštanom signalu povezane s akutnim edemom.
Pored tehnika snimanja, procjena mineralne gustoće kostiju korištenjem denzitometrija (DXA)Uz analize krvi i urina, upotpunjuje studiju o osteoporozi i omogućava procjenu rizika od novih prijeloma kod svakog pacijenta.
Funkcionalne posljedice i posljedice za kvalitet života
Frakture uzrokovane osteoporozom nisu samo jednokratni događaj, već niz povezanih problema. srednjoročne i dugoročne posljedice koji imaju odlučujući utjecaj na svakodnevni život. Uporna bol, strah od pada, poteškoće s hodanjem ili obavljanjem osnovnih zadataka na kraju stvaraju ovisnost i potrebu za pomoći u svakodnevnim aktivnostima.
Kod višestrukih prijeloma pršljenova, progresivna deformacija i kolaps nekoliko pršljenova mogu dovesti do teška dorzalna kifoza Ovo utiče na držanje, disanje i ravnotežu. Povećava vjerovatnoću daljnjih padova i stvara začarani krug preloma-pada-preloma. Nije neuobičajeno da se zbog gubitka nezavisnosti pojave depresivni simptomi, pa čak i socijalna izolacija.
Samoprocjena kvalitete života smanjuje se proporcionalno broju akumuliranih prijeloma kralježaka, a nekoliko studija je procijenilo da je ovaj obrazac prijeloma povezan sa... smanjenje očekivanog životnog vijeka za nekoliko godina, oko šest u nekim analizama, posebno kada se prelomi ne liječe ili se osnovna osteoporoza ne liječi dovoljno.
Prevencija: životne navike i rano otkrivanje
Borba protiv najčešćih prijeloma uzrokovanih osteoporozom počinje mnogo prije nego što se dogodi prvi prijelom. Idealno bi bilo da čvrste koštane rezerve iz djetinjstva i mladostiuz pravilnu ishranu i redovnu fizičku aktivnost, te održavati te navike tokom cijelog odraslog života.
Dijeta bogata kvalitetan kalcij i dovoljno proteinaOvo, zajedno s umjerenim izlaganjem suncu kako bi se osigurala sinteza vitamina D, su ključni stubovi. Podjednako važno je izbjegavanje štetnih navika poput pušenja ili prekomjerne konzumacije alkohola, koje očito štete zdravlju kostiju.
Što se tiče vježbanja, aktivnosti koje uključuju opterećenje na skelet i mišićni rad (Brzo hodanje, penjanje uz stepenice, prilagođene vježbe snage itd.) pomažu u održavanju gustoće kostiju i poboljšavaju ravnotežu i snagu, dva odlučujuća faktora u sprječavanju padova.
Nažalost, trenutni model rada i slobodnog vremena favorizuje sjedilački način života, s mnogo sati provedenih sjedeći i intenzivna upotreba ekranačak i u vrlo ranoj dobi. To negativno utiče na zdravlje kičme i cjelokupno zdravlje kostiju, povećavajući rizik od rane osteoporoze.
Pored navika, bitno je i rano otkrivanje Osobe s visokim rizikom od prijeloma uključuju žene u postmenopauzi s anamnezom prijeloma, pacijente koji uzimaju kortikosteroide duži vremenski period, vrlo mršave starije osobe ili osobe s više faktora rizika. Kod ovih osoba, gustoću kostiju treba procijeniti DXA-om i primijeniti skale rizika kako bi se utvrdila potreba za farmakološkim liječenjem.
Farmakološki tretman osteoporoze s visokim rizikom od prijeloma
Kod svih pacijenata sa visok rizik od osteoporotične frakture pršljenova (OVF)Farmakološki tretman treba razmotriti sistematski, uvijek nakon temeljite kliničke evaluacije i komplementarnih testova kao što su krvne slike, skeniranje gustoće kostiju ili rendgenski snimci. Izbor lijekova je individualiziran, uzimajući u obzir dob, spol, vrstu prethodnih prijeloma, gustoću kostiju, funkciju bubrega i druge kliničke faktore.
Uopšteno govoreći, dostupni lijekovi su grupirani u tri glavne kategorije: antiresorptivna sredstva (smanjuje uništavanje kostiju), lijekovi sredstva za formiranje kostiju ili anabolička sredstva (stimuliraju stvaranje nove kosti) i tretmani sa dvostruki mehanizam djelovanjaOsim toga, postoje i neke opcije s ograničenijom upotrebom, poput kalcitonina u bolnim akutnim fazama.
Važno je razumjeti da većina smjernica preporučuje početak s antiresorptivnim sredstvima kod mnogih žena s postmenopauzalnom osteoporozom, čuvajući anabolike i dvostruke lijekove za slučajevi teške osteoporoze ili vrlo visokog rizika od prelomaili u situacijama kada početni tretman nije bio dovoljan.
Antiresorptivni agensi: usporavaju razaranje kostiju
Među antiresorptivnim lijekovima, bisfosfonati (BF) Ovo su najčešće korišteni lijekovi od 1980-ih. To su sintetički analozi pirofosfata koji se vežu za kristale apatita u kostima i blokiraju ključni enzim u mevalonatnom putu (farnezil pirofosfat sintaza). To sprječava prenilaciju određenih proteina i usporava aktivnost osteoklasta, ćelija odgovornih za resorpciju kostiju.
Bisfosfonati se mogu davati putem oralni ili intravenski putOralna apsorpcija je minimalna, pa se preporučuje uzimanje na prazan želudac s čašom vode iz slavine, izbjegavajući visoko mineraliziranu vodu koja bi mogla dodatno smanjiti apsorpciju. Primarno se eliminiraju putem bubrega, pa je potrebno pratiti funkciju bubrega prije i tokom liječenja.
Među najčešće korištenim bisfosfonatima su alendronska kiselina (ALE)Risedronska kiselina (RIS), ibandronska kiselina (IBA) i zoledronska kiselina (ZOL) spadaju među protuupalne lijekove. ALE i RIS su indicirani za postmenopauzalnu osteoporozu kod muškaraca i osteoporozu izazvanu glukokortikoidima. IBA se prvenstveno koristi za prevenciju prijeloma kralježaka, dok je ZOL najpotentniji, s dokazanom efikasnošću kod postmenopauzalne, muške i glukokortikoidima izazvane osteoporoze.
Kliničke studije su pokazale da ALE može smanjiti otprilike jedan 50% prijeloma kralježaka, kuka i distalnog dijela podlaktice kod žena s denzitometrijskom osteoporozom ili s prethodnim prijelomom. Pokazalo se da RIS smanjuje i vertebralne i nevertebralne prijelome, a ZOL je pokazao smanjenje incidencije prijeloma vertebrala i kuka do 70% odnosno 41% kod žena u postmenopauzi, s vrlo sličnim rezultatima kod muškaraca.
Što se tiče sigurnosnog profila, bisfosfonati se uglavnom dobro podnose, ali mogu izazvati probavne i ezofagealne tegobe Kada se primjenjuju oralno, posebno ako se ne poštuju preporuke da se tableta uzme s vodom i da se neko vrijeme ostane u uspravnom položaju nakon toga. Intravenska primjena može uzrokovati prolaznu akutnu faznu reakciju s groznicom i malaksalošću, hipokalcemiju kod predisponiranih osoba i, u izoliranim slučajevima, reakcije preosjetljivosti ili aritmije.
Rijetke, ali relevantne nuspojave uključuju osteonekroza mandibule i atipične frakture femura, posebno nakon produženog liječenja. Stoga se obično preporučuje minimalni period liječenja od 4-5 godina za oralne bisfosfonate i oko 3 godine za intravenske bisfosfonate, uz naknadnu ponovnu procjenu i, u nekim slučajevima, periode terapijskog odmora ili "farmakoloških odmora" uz periodično praćenje.
Još jedno ključno antiresorptivno sredstvo je denosumab (Dmab), monoklonsko antitijelo IgG2 koje cilja RANKL ligand, molekulu esencijalnu za aktivaciju i preživljavanje osteoklasta. Vezivanjem za RANKL, sprječava njegovo vezivanje za njegov receptor RANK na površini ovih ćelija, čime se usporava resorpcija kostiju.
Denosumab se primjenjuje subkutano svakih šest mjeseci i indiciran je za postmenopauzalna osteoporoza i kod muškaraca s visokim rizikom od prijelomaPokazalo se da značajno smanjuje kliničke prijelome kralježaka (do 69% nakon 3 godine), kao i nevertebralne prijelome i prijelome kuka. Meta-analize su pokazale veće povećanje mineralne gustoće kostiju u kičmi i kuku nego bisfosfonati nakon 12 i 24 mjeseca, iako je razlika u smanjenju prijeloma umjerenija.
Jedan posebno relevantan aspekt denosumaba je tzv. povratni efekt nakon naglog prekida uzimanja lijeka. Nakon prestanka uzimanja lijeka, može doći do masovne aktivacije akumuliranih osteoklasta i "osteomorfa", s vrlo brzim povećanjem remodeliranja kostiju i značajnim povećanjem rizika od višestrukih prijeloma kralježaka, što može utjecati na 10-11% pacijenata na produženom liječenju.
Zbog toga se obično preporučuje da se denosumab, kada se započne s primjenom održavajte ga duži period (najmanje 5-10 godina ovisno o dobi i profilu rizika) i, ako se odluči za prekid terapije, treba provesti kontrolirani prelazak na potentne oralne ili intravenske bisfosfonate (npr. zoledronsku kiselinu) kako bi se "zapečatio" učinak i izbjegao ovaj negativni povratak. Kao i kod bisfosfonata, zabilježeni su slučajevi osteonekroze vilice, atipičnih prijeloma femura i hipokalcemije, iako su relativno rijetki.
Hormonska terapija i selektivni modulatori estrogenskih receptora
u estrogeni Oni imaju direktan učinak na inhibiciju resorpcije kostiju i pomažu u održavanju ili blagom povećanju mineralne gustoće kostiju, čime se smanjuje rizik od prijeloma. Godinama je hormonska nadomjesna terapija (HRT), zasnovana na estrogenima samim ili u kombinaciji s progestinima, bila standardni tretman prve linije za postmenopauzalnu osteoporozu.
Međutim, vremenom je utvrđeno da je produžena upotreba HNL-a povezana sa povećan rizik od tromboembolijskih događajaKardiovaskularni i cerebrovaskularni događaji, kao i povećana incidencija raka dojke, također su uočeni. Međutim, uočeno je smanjenje rizika od prijeloma kuka i kolorektalnog karcinoma, tako da odnos koristi i rizika treba procijeniti s velikim oprezom.
Trenutno je hormonska terapija prvenstveno rezervisana za žene u postmenopauzi s teškim vazomotornim simptomima (valungi, nesanica, promjene raspoloženja) ili značajan klimakterijski sindrom, te se preporučuje upotreba u kratkim periodima, prilagođavajući dozu i trajanje na najmanju potrebnu mjeru.
Srodna grupa su selektivni modulatori estrogenskih receptora (SERM)Ovi lijekovi se vežu za estrogenski receptor i djeluju kao parcijalni agonisti ili antagonisti, ovisno o tkivu. Najčešće korišteni lijekovi u našoj ustanovi za postmenopauzalnu osteoporozu su raloksifen i bazedoksifen.
Raloksifen ima agonistički učinak na kost, doprinoseći smanjiti resorpciju kostijuMeđutim, djeluje kao antagonist u dojci i maternici, što rezultira smanjenim rizikom od hormonski osjetljivog raka dojke. Studije su pokazale smanjenje prijeloma kralježaka do 40% nakon dvije godine liječenja i jasnu korist kod žena s anamnezom prijeloma u usporedbi s placebom.
Ovaj lijek je indiciran za Prevencija i liječenje vertebralne osteoporoze kod žena u postmenopauziMeđutim, njegova upotreba je ograničena povećanim rizikom od duboke venske tromboze i moždanog udara, pa ga treba s oprezom razmatrati kod žena s anamnezom vaskularnih bolesti.
Bazedoksifen ima sličan mehanizam djelovanja i može se koristiti kao monoterapija ili u kombinaciji s estrogenima kod žena u postmenopauzi sa visok rizik od preloma koje također imaju značajne simptome menopauze. U kombinaciji, cilj je liječenje i osteoporoze i valunga, uz minimiziranje rizika za dojke i endometrij. Kontraindiciran je kod žena s anamnezom venske tromboembolijske bolesti.
Kalcitonin: njegova upotreba je trenutno vrlo ograničena.
La ljudski ili lososov kalcitonin To je peptid od 32 aminokiseline koji se proizvodi u štitnoj žlijezdi i veže se za osteoklaste, inhibirajući resorpciju kostiju. Tokom 1980-ih i 1990-ih odobren je za liječenje osteoporoze parenteralnim i inhalacijskim putem.
Studije su pokazale stabilizacija ili blago povećanje mase pršljenova Pokazalo se da kalcitonin ima pozitivan učinak pri parenteralnoj primjeni i smanjeni rizik od prijeloma kralježaka pri inhalacijskoj formulaciji, iako je njegova potentnost približno 40% niža od parenteralnog oblika. Nadalje, kalcitonin je pokazao značajan analgetski učinak kod pacijenata s bolnim akutnim prijelomima kralježaka.
Međutim, njegova upotreba kod hronične osteoporoze trenutno je vrlo ograničena zbog dostupnosti mnogo efikasnijih i sigurnijih alternativa. Prvenstveno je rezervisan za akutne FVO situacije s intenzivnom boliposebno kada je povezano s hiperkalcemijom, a u nekim slučajevima i kompleksnog regionalnog sindroma bola tokom prvih sedmica liječenja.
Formulacija nazalnog spreja povučena je s tržišta u Španiji nakon što je uočen mogući povećani rizik od raka prostate, što je dodatno doprinijelo smanjenju njegove upotrebe u rutinskoj kliničkoj praksi.
Osteoformirajući agensi: stimuliraju stvaranje nove kosti
Lijekovi koji formiraju kosti ili anabolički lijekovi se koriste, prije svega, u teška osteoporoza s vrlo visokim rizikom od preloma ili kod pacijenata koji su već pretrpjeli višestruke frakture uprkos antiresorptivnoj terapiji. Njegov glavni cilj je podsticanje stvaranja nove kosti, povećanje mineralne gustine i mehaničke čvrstoće.
La teriparatid To je aktivni 1-34 fragment ljudskog paratireoidnog hormona (PTH). Primijenjen intermitentno subkutano, direktno stimulira osteoblaste, povećava bubrežnu reapsorpciju kalcija i izlučivanje fosfata, te poboljšava crijevnu apsorpciju kalcija, što zajedno potiče izražen anabolički učinak na skelet.
Koristi se u dozi od 20 mikrograma dnevno tokom maksimalno 24 mjeseca i indiciran je u žene i muškarci u postmenopauzi s visokim rizikom od prijelomakao i kod osteoporoze povezane s produženim liječenjem glukokortikoidima. Pokazalo se da značajno smanjuje vertebralne i nevertebralne frakture, a može smanjiti i rizik od frakture kuka, iako su potrebna daljnja istraživanja kako bi se to u potpunosti potvrdilo.
U poređenju sa bisfosfonatima kao što su alendronska ili risedronska kiselina, teriparatid postiže superiorno povećanje gustine kostiju u kičmi i značajnije smanjenje FVO kod određenih grupa pacijenata. Nakon završetka 24-mjesečnog ciklusa, preporučuje se prelazak na antiresorptivno sredstvo kako bi se konsolidovali i održali dobici u gustoći postignuti anaboličkom terapijom.
Najčešći neželjeni efekti teriparatida uključuju blagu hiperkalcemiju, mučninu, vrtoglavicu, glavobolju i grčeve u nogama. Studije na glodarima su pokazale povećanu učestalost osteosarkoma, ali ovi nalazi... Nisu reprodukovani kod ljudi.Međutim, ne preporučuje se pacijentima s teškim kroničnim zatajenjem bubrega, tumorima kostiju ili metastatskim tumorima, ili onima koji su prethodno primili radioterapiju kostiju.
U novije vrijeme pojavilo se sljedeće: abaloparatid, sintetički peptid analogan PTH-srodnom peptidu (PTHrP), s anaboličkim učinkom sličnim teriparatidu, ali s većom selektivnošću za PTH1 receptor. Primjenjuje se subkutano u dozi od 80 mikrograma dnevno tokom 18 mjeseci.
U kliničkim ispitivanjima postignut je 86% smanjenje prijeloma kralježaka i smanjenje nevertebralnih fraktura za 43% u poređenju sa placebom nakon 18 mjeseci. Odobrio ga je Evropska agencija za lijekove i već je dostupan u Španiji, pružajući dodatnu opciju za pacijente sa vrlo teškom osteoporozom.
Romosozumab: lijek dvostrukog djelovanja (anabolički i antiresorptivni)
El romosozumab (RMZ) Romosozumab je humanizirano monoklonsko antitijelo IgG2 usmjereno protiv sklerostina, proteina koji proizvode osteociti, a koji djeluje kao antagonist Wnt puta, ključnog puta u regulaciji remodeliranja kostiju. Inhibicijom sklerostina, romosozumab stimulira osteoblastičnu aktivnost (stvaranje kostiju) i istovremeno smanjuje resorpciju, te se stoga smatra sredstvom dvostrukog djelovanja.
Primjenjuje se putem dvije potkožne injekcije od 105 mg istog dana, ukupno 210 mg mjesečno, tokom maksimalno 12 mjeseci. Nakon završetka ovog ciklusa, neophodno je započeti održavanje antiresorptivnog tretmana (na primjer, bisfosfonati ili denosumab) za konsolidaciju dobitaka koštane mase i produženje zaštite od prijeloma.
Studije su pokazale da romosozumab može smanjiti za otprilike jednu 73% relativni rizik od novih preloma pršljenova nakon 24 mjeseca u odnosu na placebo (uključujući fazu tranzicije na drugi antiresorptivni agens). Također je dokumentirano smanjenje kliničkih fraktura (vertebralnih i nevertebralnih) za 37% nakon 12 mjeseci u poređenju s placebom.
U direktnim poređenjima, romosozumab je postigao veće povećanje mineralne gustine kostiju nego teriparatid i alendronska kiselina u lumbalnoj kičmi i femuru. U poređenju sa alendronskom kiselinom, smanjio je rizik od vertebralnih fraktura za 37% nakon 12 mjeseci, a nakon prelaska sa romosozumaba na alendronsku kiselinu, u nekim analizama uočeno je smanjenje vertebralnih fraktura za 48% nakon 24 mjeseca, kao i 19% manje nevertebralnih fraktura i 38% manje fraktura kuka u poređenju sa zoledronskom kiselinom.
Romosozumab je indiciran u žene u postmenopauzi s teškom osteoporozom i vrlo visok rizik od prijeloma, te ga neke smjernice preporučuju kao početni tretman u ovim ekstremnim slučajevima. Njegovi najčešći neželjeni efekti su blagi (nazofaringitis, lokalne kožne reakcije, hipokalcemija), a opisani su i osteonekroza vilice i atipični prijelomi femura, iako sporadično.
Jedna stvar koju treba uzeti u obzir je da su određene studije otkrile blagi porast kardiovaskularnih događaja Kod pacijenata liječenih romosozumabom u poređenju s drugim lijekovima, efekti se nisu značajno razlikovali, dok u drugim ispitivanjima, kao što je FRAME studija s više od 7.000 žena u postmenopauzi, nisu uočene značajne razlike u poređenju s placebom. Trenutno, informacije o proizvodu savjetuju da se ne koristi kod pacijenata s nedavnom anamnezom infarkta miokarda ili moždanog udara.
Sekvencijalne i kombinovane strategije liječenja
U kliničkoj praksi, dugoročno liječenje osteoporoze obično zahtijeva promjene u liječenju i sekvencijalne strategije Da bi se optimizirali rezultati, minimizirali neželjeni efekti i prilagodili napretku pacijenta, sekvencijalno liječenje uključuje uzastopnu primjenu lijekova s različitim mehanizmima djelovanja, dok kombinovano liječenje uključuje istovremenu upotrebu dva različita lijeka.
Uobičajena situacija je da se pacijent podvrgava liječenju sa denosumab kojem je potreban anabolički lijek zbog nedovoljnog odgovora ili novog prijeloma. U ovim slučajevima, nagli prekid terapije denosumabom se ne preporučuje zbog rizika od povratnog efekta; umjesto toga, preporučuje se nastavak liječenja i dodavanje teriparatida. Studije poput DATA su pokazale da kombinacija denosumaba i teriparatida povećava mineralnu gustinu kostiju kičme (BMD) više nego bilo koji od lijekova zasebno, bez značajnog povećanja neželjenih efekata.
Drugi uobičajeni način liječenja je anabolički steroid nakon čega slijedi antiresorptivni steroidNa primjer, nakon završetka terapije teriparatidom ili romosozumabom, započinje se terapija bisfosfonatom ili denosumabom kako bi se održala ili čak poboljšala postignuta koštana gustoća kosti (BMD) i stabilizirao rizik od prijeloma. Ovaj slijed je pokazao vrlo pozitivne rezultate u smislu očuvanja koštane mase u kičmi i kuku.
Također se razmatra prelazak s jednog antiresorptivnog lijeka na drugi, kao što je prelazak s oralnog bisfosfonata na potentniji intravenski ili s bisfosfonata na denosumab, ovisno o postignutom odgovoru i karakteristikama pacijenta. U konkretnom slučaju prelaska na denosumab i bisfosfonatObično se preporučuje odabir zoledronske kiseline ili nekog drugog potentnog BF-a kao "završnog" tretmana, posebno ako je pacijent na denosumabu duže od 2,5 godine ili ako i dalje postoji visok rizik od prijeloma.
Kombinirana terapija je uglavnom rezervirana za vrlo teška osteoporoza s ekstremnim rizikom U slučajevima preloma, kombinovanje proizvoda poput teriparatida i denosumaba je opravdano. Meta-analize koje upoređuju ovu kombinaciju sa monoterapijom su otkrile veće povećanje BMD-a kičme bez značajnog povećanja neželjenih efekata, iako je dugoročno iskustvo još uvek ograničeno.
Sveukupno, planiranje liječenja, trajanje svakog lijeka, mogući prijelazi između njih i indikacije za kombinacije uvijek treba rješavati individualno, uz pažljivo praćenje gustoće kostiju, historije prijeloma i mogućih neželjenih događaja.
Trenutna realnost je da Prijelomi pršljenova, kuka, ručnog zgloba i humerusa uzrokovani osteoporozom Oni formiraju tihu epidemiju koja raste zajedno sa starenjem stanovništva i sve više sjedilačkim načinom života, ali imamo širok spektar terapijskih mogućnosti i efikasnih strategija prevencije. Rana dijagnoza, korekcija faktora rizika, razumna upotreba antiresorptivnih, anaboličkih i lijekova dvostrukog djelovanja, te strukturirano praćenje omogućavaju nam da značajno smanjimo broj prijeloma, poboljšamo kvalitet života i izbjegnemo veliki dio morbiditeta i mortaliteta povezanih s osteoporozom.